Patientenfragebogen - Erstbehandlung | Dr. Weitze Zahnarzt Hamburg

Patientenfragebogen (Anamnesebogen) online

Wenn Sie noch kein Patient unserer Praxis sind, bitten wir Sie, unseren Anamnesebogen sorgfältig auszufüllen. Sie können ihn online senden oder ihn ausdrucken und zu Ihrer ersten Untersuchung/Behandlung in unserer Praxis mitbringen. Sollten Sie keine Möglichkeit haben, den Anamnesebogen vor Ihrem ersten Besuch auszufüllen, können Sie das natürlich auch vor Ort bei uns in der Praxis machen.

Download Anamnesebogen (PDF)

Liebe Patientin, lieber Patient,

Sie kommen zur Zahnbehandlung in unsere Praxis, die nach dem Bestellsystem geführt wird. Das bedeutet für Sie in der Regel nur geringe Wartezeiten. Nicht vorhersehbare Behandlungsmaßnahmen können jedoch dazu führen, dass Termine nicht in jedem Fall exakt eingehalten werden können. Dafür bitten wir um Ihr Verständnis.

Sollten Sie einen mit uns vereinbarten Termin nicht einhalten können, so sagen Sie diesen bitte frühzeitig ab.

Patient
Mitglied / Zahlungspflichtiger
Beruf / Arbeitgeber
Angaben zum Gesundheitszustand
a) Asthma
b)Allergische Reaktionen
c) Unverträglichkeiten von Medikamenten
d) Blutdruck
e) Blutgerinnungsstörung
f) Diabetes
g) Herzinsuffiziens
Herzinfarkt
Herzrythmusstörungen
Herzschrittmacher
Herzklappenfehler
Schlaganfall
h) Nierenerkrankung
i) Schilddrüsenerkrankung
j) Tumorerkrankungen
k) Rheuma
l) Hepatitis
HIV
TBC
2. Besteht eine Schwangerschaft?
3. Nehmen Sie Medikamente?
4. Sonstige Angaben / andere Erkrankungen
Warum begeben Sie Sich in zahnmedizinische Behandlung?
Haben Sie Zahnschmerzen?
Haben Sie Schmerzen oder Geräusche im Kiefergelenk?
Haben Sie Zahnfleischbluten?
Zieht sich Ihr Zahnfleisch zurück?
Sind Ihre Zähne gelockert?
Wurde eine Röntgenuntersuchung durchgeführt?
Wurde eine Funktionsanalyse gemacht?
Wünschen Sie eine Beratung über Implantate?
Wünschen Sie eine Beratung über ästhetische zahnmedizinische Versorgung?
Unterschrift